Граждане по полису ОМС вправе получить квалифицированную медпомощь в тех медицинских организациях, которые включены в реестр медорганизаций, осуществляющих свою деятельность в системе обязательного медицинского страхования.
Ежегодно правительство Российской Федерации утверждает программу государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи населению страны. На основе программы государственных гарантий Правительство Камчатского края ежегодно утверждает региональную программу государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению Камчатского края – это Территориальная программа.
Объём и условия оказания медицинской помощи, предусматриваемые Территориальной программой, формируются с учётом этапов оказания медицинской помощи, уровня и структуры заболеваемости, особенностей половозрастного состава и плотности населения, транспортной доступности, а также климатических и географических особенностей региона, учитывая приоритетность финансового обеспечения первичной медико-санитарной помощи. Базовая программа ОМС является составной частью программы государственных гарантий.
Что входит в базовую программу ОМС
В рамках базовой Программы ОМС застрахованным лицам предоставляются:
- первичная медико-санитарная помощь, к ней относятся: профилактика, диагностика, лечение заболеваний, медицинская реабилитация, наблюдение за течением беременности, формирование здорового образа жизни и санитарно-гигиеническое просвещение населения;
- скорая (за исключением санитарной авиации) медицинская помощь – это срочное догоспитальное оказание медицинской помощи при состояниях, угрожающих здоровью, и стабилизация состояния при серьёзных заболеваниях или травмах, которая может включать транспортировку к месту дальнейшего оказания медицинской помощи;
- специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь – это медицинская помощь, оказываемая гражданам при заболеваниях, требующих специальных методов диагностики, лечения и использования сложных медицинских технологий.
Основные направления расходования средств
В рамках территориальной программы ОМС оплате подлежит помощь, оказанная гражданам, застрахованным на территории Камчатского края.
В 2022 году, с учётом роста субвенций из федерального фонда ОМС, стоимость территориальной программы ОМС увеличилась на 2 118 568 тыс. рублей и составила 17,7 %.
Программа включает в себя расходы не только на оказание медицинской помощи, но и финансовое обеспечение профилактических мероприятий, увеличение расходов на прохождение гражданами диспансеризации, в том числе углубленной, важность которой неоднократно подчёркивал Президент РФ.
Так, оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях по сравнению с 2021 годом в 2022 году выросло на 924 043,84 тыс. рублей, что соответствует 21,2 %. Увеличение финансирования обусловлено следующими причинами:
- увеличением объёмов посещений с профилактическими целями и ростом средней стоимости посещения;
- увеличением расходов, связанных с лечением пациентов в поликлиниках за счёт увеличения стоимости одного обращения по заболеванию;
- с 2022 года отдельно финансируется проведение медицинской реабилитации в амбулаторных условиях (ранее она учитывалась в обращениях по заболеванию);
- увеличением объёмов и средней стоимости посещений в неотложной форме.
Рост финансирования медицинской помощи в круглосуточном стационаре в 2022 году вырос на 599 583,42 тыс. рублей и составил 10,7 %. За счёт увеличения данного финансирования были обеспечены:
- значительный рост стоимости одного случая лечения заболеваний со злокачественными новообразованиями;
- увеличение стоимости одного случая реабилитации;
- увеличение стоимости одного случая лечения по остальным профилям медицинской помощи.
В связи со значительным увеличением средней стоимости лечения пациентов со злокачественными новообразованиями, увеличение расходов на лечение застрахованных в условиях дневного стационара составило 436 897 тыс. рублей, или 38 %.
За счёт увеличения объёмов оказания медицинской помощи и роста стоимости одного вызова, на оказание скорой медицинской помощи дополнительно было направлено 125 429,7 млн. рублей, что составило 16,9 % роста финансирования.
Согласно территориальной программе государственных гарантий Камчатского края на 2022 год, финансовое обеспечение профилактических осмотров возросло на 20,7 %, а диспансеризации, в том числе углубленной, на 19,4 %.
Увеличение финансируемого роста расходов повышает доступность дорогостоящих медицинских изделий для пациентов, которые нуждаются в особом лечении.
Лекарственное обеспечение
При оказании гражданам бесплатной медицинской помощи по полису ОМС, например, при прохождении лечения в круглосуточном или дневном стационаре, пациенту, как правило, ничего приобретать не нужно – ни медикаментов, ни расходных материалов!
При амбулаторном наблюдении в поликлинике врачом-терапевтом или каким-либо узким специалистом, назначенные лекарства приобретаются пациентом за счёт своих средств, кроме отдельных категорий граждан, которым в соответствии с территориальной программой рекомендованные препараты предоставляются бесплатно или с 50 % скидкой.
Как пройти бсплатно МРТ, КТ-исследование
Направление на МРТ-исследование осуществляется строго по медицинским показаниям и только после полноценного комплекса обследования пациента, включая инструментальные методы исследования (рентгенологическое исследование, УЗИ, КТ – с учётом возможностей направившей медицинской организации).
С перечнем медицинских организаций, которые проводят МРТ-диагностику по полису обязательного медицинского страхования, можно ознакомиться у лечащего врача, либо позвонить в страховую медицинскую организацию, телефон указан на полисе ОМС, также можно обратиться в Контакт-центр ОМС Камчатского края по телефонам: 8-800-100-07-02, 8-800-505-60-52.
Обеспечение расходным материалом
Медицинский расходный материал (резиновые перчатки, пелёнки, насадки на УЗИ) включён в тариф медицинской услуги и оплачивается за счёт средств обязательного медицинского страхования.
Следует отметить, что увеличение финансирования территориальной программы ОМС не носит разовый характер. А это значит, что и в 2023 году объёмы выделяемых средств по программе государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению будут увеличены, согласно росту расходов на достойное медицинское обеспечение населения нашего края в рамках обязательного медицинского страхования.
Куда обращаться при спорных ситуациях
Всегда необходимо помнить, что обратиться можно и нужно в свою страховую медицинскую организацию (телефон указан на полисе ОМС), она и создана, для того, чтобы защищать права граждан в системе ОМС, консультировать, оказывать информационную поддержку населению, чтобы пациент знал свои дальнейшие действия для решения вопроса. В большинстве случаев, благодаря обращениям по телефону или на посты страховых представителей, которые находятся в медицинских организациях в соответствии с графиком работы, вопросы решаются оперативно на месте.
Изучить информацию о перечне видов, форм, условий предоставления медицинской помощи, о перечне заболеваний и состояний, при которых оказание медицинской помощи осуществляется бесплатно, о категориях граждан и нормативах объёмов медицинской помощи, установленных территориальной программой, можно на сайте kamtfoms.ru в разделе: Нормативные документы. При невозможности воспользоваться Интернетом, за разъяснениями всегда можно обратиться по телефонам Контакт-центра ОМС в Камчатском крае: 8-800-505-60-52, 8-800-100-07-02. Специалисты проконсультируют.
Отметим, что при формировании территориальной программы учитываются порядки оказания медицинской помощи, её стандарты и клинические рекомендации, особенности половозрастного состава населения, уровень и структура заболеваемости населения Камчатского края, основанные на данных медицинской статистики.
Справка
Телефоны Контакт-центра ОМС в Камчатском крае: 8-800-100-07-02, 8-800-505-60-52, 43-41-67. На сайте территориального фонда обязательного медицинского страхования kamtfoms.ru размещён реестр организаций, которые оказывают помощь по полису ОМС. Если воспользоваться сайтом нет возможности, можно позвонить в Контакт-центр ОМС, где можно узнать любую информацию.
Кстати
С 1 декабря в России вступит в силу новый порядок ведения учёта в системе ОМС. Получить электронный полис можно будет через портал Госуслуг, а новорождённым он будет выдаваться автоматически. Изменения внесут в связи с появлением нового порядка ведения персонифицированного учёта в ОМС. Теперь в базу данных о гражданине будет вноситься информация о месте его пребывания и выдачи полиса. Предъявлять бумажный полис в поликлинике будет не нужно. Получить бесплатную помощь можно по предъявлению удостоверения личности, например, паспорта. Сам же цифровой полис с уникальным штрихкодом будет доступен в личном кабинете гражданина на портале Госуслуг. Новорождённым детям полис ОМС необходим для осуществления патронажа участковым врачом-педиатром и патронажной сестрой. Также до года дети проходят ежемесячный медицинский осмотр, им делают прививки в соответствии с принятым Национальным календарём профилактических прививок и т. д. Своевременное получение полиса ОМС гарантирует, что ребёнку будет оказана качественная бесплатная медицинская помощь.
